Seguros Classiccover - Seguros para coleccionistas de vehiculos clasicos e historicos

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C U E S T I O N A R I O C O V E R C A R


TITULAR / CONDUCTOR PRINCIPAL DEL SEGURO
Nombre y Apellidos
Dirección
C.P.
Población
Provincia
E-mail
Teléfono
Fecha de nacimiento	(día/mes/año)
Fecha carnet A	(día/mes/año)
Fecha carnet B	(día/mes/año)
Número D.N.I.
Profesión

PROPIETARIO DEL VEHÍCULO (RELLENAR EN CASO QUE SEA DISTINTO AL TITULAR)
Nombre y Apellidos
Dirección
C.P.
Población
Provincia
Fecha de nacimiento	(día/mes/año)
Fecha carnet A	(día/mes/año)
Fecha carnet B	(día/mes/año)
Número D.N.I.
Profesión

OTROS CONDUCTORES
Nombre y Apellidos
Dirección
C.P.
Población
Provincia
Fecha de nacimiento	(día/mes/año)
Fecha carnet A	(día/mes/año)
Fecha carnet B	(día/mes/año)
Número D.N.I.
Profesión

DATOS VEHÍCULOS
Marca/Modelo
CV
Matricula
Año de fabricación
Accesorios del vehículo (Indicar descripción y su valor)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

GARANTIAS SOLICITADAS
Terceros + asistencia
Todo riesgo sin franquicia
Todo riesgo con franquicia de terceros + lunas+Robo + incendios
200 €
300 €
450 €

HISTORIAL DE SINIESTRALIDAD
Ha sufrido algun siniestro en la última anulidad
Cuantos han sido culpabilidad suya?

DATOS BANCARIOS (ÚNICAMENTE PARA EL RECIBO DEL SEGURO SOLICITADO)
Entidad
Oficina
D.C.
Nº Cuenta
Fecha de inicio	(día/mes/año)

IMPORTANTE: NO OLVIDE ENVIARNOS LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN: - Copia del recibo actual del seguro de su automovil o carta de renovación. - Copia de la poliza si se encuntra asegurado a todo riesgo y desea mantener la misma cobertura. - Copia del carnet de conducir de los conductores que se encuentrn declarados.

La dirección